近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，“新华视点”记者采访了权威专家和业内人士。

福建省三明市第一医院的医保办工作人员（右）向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策（2020年11月18日摄）。新华社记者 姜克红 摄

焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

焦点二：改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额；北京不再设置医保门诊最高支付限额。

记者了解到，截至发稿时，一些地方已进一步优化有关配套措施。武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。（记者彭韵佳、邓楠、邓瑞璇、董小红、黄筱）

网友看法

1、网友轻风细雨中大步走：以后医院的挂号，看病就更难了！都挤到医院看病拿药了！

2、网友梦幻石燕高飞：对那些没病，一年不去医院的人怎么解释！

3、网友用户3477800518171：还是听一听大家的呼声吧，

4、网友老爷子47101168：门诊200元能报么

5、网友进取雪碧eD：最主要是方便不

6、网友寂静的秋枫：讲一下门槛及封顶是咋回事

7、网友薇薇逛红尘：切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。[加油][加油]

8、网友就地启航：我想请问一下，谁看门诊一次花费7千多

9、网友清秋月631：主要是去医院花时间，流程复杂，一般上年纪的老年人不会弄。

10、网友一心一意海浪OY：改革好不好，专家说的不算，应该调查退休人员的体验和赞成的比例超十分之二吗？

11、网友友爱糯米Sh：这次医保改革，机关事业单位退休人员包括吗？

12、网友戒指不戒股：新华视点 权威专家解读职工医保改革热点

13、网友德才兼备梦想家Yh：安徽滁州市门诊共济政策：在职人员每月按缴费基数2%划入个人账户，退休职工按每月70元划入个人账户扣除18元大病统筹还剩52元。普通门诊起付线800元，报销比例50%到60%，封顶线每年2000元。门诊慢性病单独报销，起付线500元报销比例75%，封顶线20000元。特殊慢性病起付线500元按住院比例报销。三道起付线互不相干，也就是说一个人如果同时患有特殊慢性病、普通慢性病和不在医保目录的慢性疾病以及其他疾病，要同时面对三道起付线合计1800元！住院还有一道起付线就不说了

14、网友神秘圆月xW：不光只有门槛费用，门诊一年最多也只报一千

15、网友一觉天明Anqang：全年医保卡减少了4000，说是门诊报销后不会吃亏，但是一年门诊报销2500封顶，不吃亏吗？专家给算算账。

16、网友何忠泽爷爷85：减少个人医保卡里的钱实行共济是否合法合规？因为实行医疗保险时是按个人工资比例扣缴纳的，也就是多缴多得，少缴少得，所以每个人医保卡里的钱多少是不一样的。

17、网友wanghongfei587：希望医保改革目标是全民免费医疗！

18、网友青天立：在医院开药有起浮线500元500以上才报50%，报帐少了很多

19、网友水篮160：我们只要恢复以前的就行

20、网友视线2018：统筹共济要遵循自愿的原则，不可以强制扣划统筹共济。

　　医保是一年交一次吗

　　是的。

　　医疗保险交一年管一年。如果不交，这一年不能享受医保，如果明年在交可保一年。医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料，审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。